Den kan du selv skrive, eks. sålydende:
på et hvidt stykke A4 papir..

Mit navn er: (den senile)
CPR nr.
Min adresse er:
Mit telefonnummer er: (kan udelades da kontakt ikke ønskes)

Jeg giver fuldmagt til

Navn: (den raske)
CPR nr.
Adresse:
Telefonnummer:

Han/hun skal, i stedet for mig, sælge mit hus bedst muligt, og provenuet for hussalget skal indsættes Bank konto ……..

(Sted, dato) (Min underskrift)
( den seniles bynavn, og underskrift )